(Mod. 1) 
    					                                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di Aprilia

OGGETTO: 	Istanza di consegna delle Disposizioni Anticipate di Trattamento – D.A.T.
(Art. 4, comma 6, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________
quale “disponente” 
C H I E D E
di consegnare le proprie Disposizioni Anticipate di Trattamento–D.A.T. e a tal fine
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni anche penali conseguenti alle dichiarazioni false e mendaci:
-  di essere persona maggiorenne e capace di intendere e volere;
-  di essere residente nel Comune di Aprilia
[_]	che il fiduciario è il/la Sig./ra __________________________________________________
       che ha provveduto a sottoscrivere le DAT che vengono consegnate;
[_] di aver consegnato a detto fiduciario una copia delle D.A.T;
[_]	di essere a conoscenza che l’incarico di fiduciario potrà essere revocato in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione;
[_] di non aver indicato alcun fiduciario e di essere informato che in caso di necessità il giudice tutelare provvederà alla nomina di un amministratore di sostegno, ai sensi del capo I del titolo XII del libro I del codice civile;
- 	di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

[_] ACCONSENTO                                     [_]    NON ACCONSENTO

all’invio della DAT alla Banca Dati Nazionale.
Sono a conoscenza dell’informativa resa ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 2016/679 per il trattamento dei dati raccolti nella Banca Dati Nazionale per le DAT.

Allega: 
-	Le proprie disposizioni anticipate di trattamento – D.A.T;
-	Fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità;
-	Fotocopia della propria tessera sanitaria in corso di validità.
[_]  “Nomina fiduciario” (Mod. 2) ed “accettazione incarico di fiduciario” (Mod. 3) (1);
Aprilia, lì________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                                 Firma del disponente (per esteso e leggibile)

(1)  Se la nomina del fiduciario non è stata formalizzata nell’atto contenente le DAT.

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
La suddetta dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal disponente della cui identità mi sono accertato mediante ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Aprilia, lì________________________                                             

Timbro

                                                                                                         ______________________________________

				L’ufficiale dello Stato Civile

RICEVUTA AVVENUTA PRESENTAZIONE

Si attesta che le DAT in epigrafe relative a ___________________________________________________ sono state registrate in data odierna al n. ______ dell’elenco cronologico delle DAT presentate e saranno conservate presso l’ufficio dello stato civile di questo Comune.
	
Aprilia, ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
                                                                                                                L’ufficiale dello Stato Civile

Timbro