Il modulo deve essere utilizzato dal contribuente che intende chiedere il riesame in autotutela di un avviso di accertamento ricevuto. La presentazione dell'istanza non sospende i termini per proporre ricorso avverso l'atto.
Il modulo deve essere presentato all'Ufficio Tributi per ottenere la rateizzazione delle entrate tributarie secondo il vigente Regolamento generale delle entrate tributarie e patrimoniali